Daftar 21 Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS, Mulai dari Kecelakaan hingga Masalah Bayi

Table of Contents

AdinJavaTidak banyak orang yang mengetahui bahwa tidak semua jenis penyakit ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

Tidak hanya satu atau dua penyakit yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

Bahkan beberapa kondisi kesehatan yang dialami oleh seseorang ternyata tidak ditanggung oleh BPJS.

Tidak tanpa alasan, hal tersebut karena terdapat landasan hukumnya.

Dasar hukumnya adalah Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 mengenai Jaminan Kesehatan.

Di sana dijelaskan secara mendetail jenis layanan serta kondisi yang tidak termasuk dalam jaminan.

BPJS hanya menjamin layanan yang sesuai dengan indikasi medis, rasional, dan efisien sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Hal ini disampaikan oleh Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi BPJS Kesehatan Tondano, dr. Aldwyn Zeinhard Napitupulu, saat menjadi pembicara dalam acara Podcast Tribun Manado, Jumat (11/7/2025).

Di Studio Tribun Manado, Jalan AA Maramis, Kairagi Dua, Kecamatan Mapanget, Kota Manado, Sulawesi Utara, dr Aldwyn mengungkapkan bahwa pemahaman masyarakat tentang manfaat program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) masih belum merata.

Banyak peserta yang belum menyadari bahwa terdapat beberapa layanan dan kondisi kesehatan yang tidak dijamin dalam sistem jaminan kesehatan nasional tersebut.

Lihat selengkapnya kutipan wawancara Tribun Manado dengan Aldwyn Zeinhard Napitupulu

Apa alasan BPJS Kesehatan mengumumkan daftar penyakit yang tidak ditanggung?

Kami berharap peserta JKN memahami bahwa tidak semua kondisi atau penyakit ditanggung oleh BPJS.

Ini penting agar tidak terjadi kesalahpahaman, kekecewaan, atau keluhan ketika pengobatan ditolak oleh pihak penjamin.

Selain itu, kami memberikan edukasi agar peserta memahami hak serta batasan perlindungan yang tersedia sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Apa saja jenis penyakit atau kondisi yang tidak termasuk dalam cakupan BPJS Kesehatan?

Terdapat 21 jenis layanan atau situasi yang tidak termasuk dalam cakupan jaminan. Di antaranya:

1. Layanan kesehatan yang tidak memenuhi peraturan perundang-undangan atau tanda-tanda medis.
2. Layanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS, kecuali dalam keadaan darurat.
3. Pelayanan yang diberikan akibat kecelakaan kerja, karena ditanggung oleh BPJS Ketenagakerjaan atau institusi lain.
4. Kecelakaan lalu lintas akan ditangani terlebih dahulu oleh Jasa Raharja, kemudian BPJS akan bertanggung jawab jika plafon dana telah habis.
5. Pelayanan di luar negeri.
6. Perawatan estetika dan kosmetik.
7. Pengobatan kesuburan seperti bayi tabung.
8. Pemasangan kawat gigi, pemutihan, atau pengobatan ortodonti lainnya tanpa alasan medis.
9. Masalah yang timbul akibat penggunaan narkoba atau alkohol secara tidak semestinya.
10. Tindakan bunuh diri atau cedera diri sendiri.
11. Pengobatan alternatif yang belum dapat dibuktikan melalui penelitian ilmiah.
12. Tindakan pengobatan yang masih dalam tahap pengujian.
13. Obat serta alat pengendali kelahiran (ditanggung oleh BKKBN).
14. Perlengkapan rumah tangga seperti cairan pembersih atau obat nyamuk.
15. Layanan pada masa bencana atau wabah (didanai oleh pemerintah pusat).
16. Layanan kesehatan yang tidak termasuk dalam manfaat JKN.
17. Layanan yang digunakan untuk keperluan bisnis, seperti pemeriksaan kesehatan untuk bekerja di luar negeri.
18. Layanan yang tidak sesuai dengan peraturan perundangan.
19. Pengajuan klaim yang palsu atau tidak sesuai dengan bukti yang ada.
20. Layanan bagi peserta yang tidak aktif atau menunggak.
21. Layanan yang tidak didukung oleh alasan medis yang dapat dipertanggungjawabkan.

Apa contoh yang paling sering disalahpahami oleh masyarakat?

Contohnya pasien datang meminta rujukan meskipun belum ada tanda medis yang mendukung.

Atau pergi ke fasilitas yang tidak bekerja sama dan mengira semua jaminan ada.

Banyak orang juga belum mengetahui bahwa operasi plastik untuk peningkatan kecantikan atau pemasangan kawat gigi tidak memiliki jaminan.

Bagaimana jika seorang pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan ingin mendapatkan jaminan dari BPJS?

Berdasarkan peraturan yang berlaku, Jasa Raharja wajib bertindak sebagai penjamin utama.

Jika biaya melebihi batas maksimal Jasa Raharja, sisa biaya tersebut dapat dijamin oleh BPJS dengan ketentuan peserta dalam keadaan aktif dan memiliki surat keterangan dari pihak kepolisian.

Apakah layanan kesehatan yang disebabkan oleh wabah seperti Covid-19 juga ditanggung oleh BPJS?

Tidak. Biaya layanan yang timbul akibat bencana dan wabah ditanggung langsung oleh pemerintah, bukan dari iuran peserta BPJS. BPJS hanya berperan dalam memverifikasi tagihan dan pengelolaan administrasi klaim.

Bagaimana cara masyarakat mengetahui fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS?

Masyarakat dapat langsung memeriksa melalui aplikasi Mobile JKN atau mengunjungi kantor cabang.

Informasi mengenai fasilitas kesehatan yang bekerja sama terus diperbaharui.

Apa ekspektasi BPJS terhadap peserta mengenai informasi tersebut?

Kami berharap masyarakat lebih memahami hak serta batasan layanan yang dijamin.

Agar terhindar dari kesalahpahaman, peserta dapat memanfaatkan layanan sesuai aturan dengan lebih bijak.